세대별 실손 보험

안녕하세요 이승빈 팀장입니다.

 

제의 2 건강보험이라고 불리는 실손보험 가입자수는 3800만 명입니다.

가입자 입장에서 실손 보험은 넓은 보장 범위와 병원비 돌려받는 보험으로

좋은 평가를 받고 있다고 생각합니다.

하지만,

보험회사에서 실손 보험은 손해율이 제일 높은 보험입니다.

 

지속적인 적자로 인하여 현재 3세대 실손보험이 올해 7월부터 4세대 실손보험으로 새롭게 개편된다고 합니다.

 

실손보험은 어떻게 바뀔까요?

 

• 비급여 분리 할인할증 적용

  1. 보험료 산출방법 급여, 비급여 분리

  2. 개인별 보험금 청구 이력에 따라 보험료 삭감, 증가

   

• 자기 부담금 조정-병원 진료 시 자기 부담금 증가
• 실손보험 보장주기 조정-재가입 주기는 15년 → 5년

 

현재 실손보험은 손해율이 많이 높아지고 있습니다.

손해율이 악화되면 보험료는 인상되고 장기유지가 힘들어집니다.

실손 보험의 지속 가능한 역할 수행하기 위해, 극소수의 과다한 보험금 청구를 막기 위해서는

실손보험료 인상률을 낮춰야 합니다.

 

 

4세대 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교 예시

상품종류	"20 보험료 기준	4세대 실손과 비교
		月보험료 차이	年보험료 차이
1세대	36,679	+25,750	+309,000
2세대	20,710	+9,781	+117,372
3세대	12,184	+1,255	+15,060
4세대	10,929	-	-

 

실손보험의 보험료가 대폭 인하됩니다.

1세대 실손(09년 이전 출시) 대비 70%↓

2세대 실손(09년 출시)대비 50%↓

3세대 실손(17년 출시 )대비 10%↓

적정한 의료이용 우도를 위해 자기 부담금과 통원 공제금액은 인상됩니다.

 

 

실손보험은 왜 계속 오를까요?

 

기존 실손보험 상품의 위험 손해율 비교

	2016년	2017년	2018년	2019년
1세대 실손보험	138%	131%	132%	144%
2세대 실손보험	127%	116%	119%	135%
3세대 실손보험		59%	78%	100%

 

예를 들면, 한 달 보험료 10,000원으로 가정을 하였을 때, 보험회사는 10,000원의 이익이 생기는 게 아니라

반대로 13,500원을 보험료 지급이 되어 한 달에 3,500원씩 손해를 보고 있습니다.

 

1년마다 복리로 보험료가 오르기 때문에 정부는 실손의 상승률을 억제하기 위해 상한선 지정을 하였습니다.

실제로 25% 이상을 올리지 못하는 상태입니다.

 

과거 실손 보험은 대부분 연령층이 높은 분들이 많이 가지고 계십니다.

연령 증가분으로 원래 상승하는 부분에서 손해율로 인한 부분이 포함되어 보험료가 상승합니다.

 

실손 보험 전체 가입자의 95%가 청구를 하지 않으셨거나, 소액만 청구를 하신다고 합니다.

입원, 수술, 검사를 통하여 병원비 100만 원 이상 청구하시는 분들은 2~3% 정도 된다고 합니다.

 

청구 방법을 모르셔서 안 하시는 분들도 많으시고, 금액이 적어 귀찮으셔서 안 하시는 분들도 많으신데

결국 대부분의 사람은 보험료 인상이 억울할 수밖에 없다 생각합니다.

원인은 보험사가 거둬드린 돈보다 지급된 보험금이 많아서

전체 가입자에게 전가되고 있습니다.

 

 

4세대 실손보험 개정내용

 

 

1. 보험료 산출 시 건강보험 급여, 비급여로 분리됩니다.

보장 범위 동일하며, 연간 보장한도 유사합니다.

 

3세대 실손보험	4세대 실손보험
주계약 (급여+비급여)	주계약 (급여)
특약 (비급여) 도수치료, MRI, 비급여주사	특약 (비급여)

 

현재 실손은 입원의료비, 통원의료비, 약제비, 비급여 3종 특약으로 구성되어 있습니다.

4세대 실손보험은 입원, 통원의료비 통합으로, 급여, 비급여로 구분합니다.

 

실손보험 급여, 비급여 분리는 비급여 치료비 청구금액에 따라 보험료를 차등화하게 위한 조치입니다.

 

 

구분	1등급(할인)	2등급(유지)	3등급(할증)	4등급(할증)	5등급(할증)
할인/할증률 비급여 지급보험금 (평균 지급보험금 대비)	-5% 비급여 지급보험금 無	100만원 미만(300% 미만)	+100% 150만원 미만 (500% 미만)	+200% 300만원 미만 (1000% 미만)	+300% 300만원 이상 (1000%이상)
가입자 비중	72.9%	25.3%	0.8%	0.7%	0.3%

 

2. 도수치료 등 비급여는 사용한 만큼 보험료가 할인, 할증됩니다.

 

12개월 비급여 치료비 청구 이력 없으면 차년도 비급여 실손 보험금 인하되고,

비급여 300만 원 이상시에는 최대 300%까지 인상됩니다.

 

중증질환자, 고령자 등 의료취약계층은 충분한 치료를 위해

차등제가 적용되지 않습니다.

 

일부 과잉의료자의 할증금액은 대다수 국민에게 할인 혜택으로 돌아갑니다.

 

TIP : 현재 치료받고 계신 분은 현재 실손보험으로 유지하셔야 유리합니다.

 

3. 자기 부담금 및 통원 공제금은 인상됩니다.

 

	3세대 실손보험	4세대 실손보험
자기부담금	급여10%, 비급여 20%	급여20%, 비급여 30%
통원공제금	통합, 외래 1~2만원, 처방 0.8원	구분, 급여 1~2만원, 비급여 3만원

 

4. 보장내용 변경주기는 5년으로 조정됩니다.

 

새롭게 보장이 필요한 질환은 신속하게 보장

보장내용이 변경 (기존 가입자 보험혜택은 계속)

의료환경변화의 신속한 반영 ( 실손보험의 지속가능성 제고)

 

즉, 재가입 주기가 15년에서 5년으로 변경된 이야기는

보장내용이 5년마다 변경된다는 말입니다.

 

4세대 실손보험을 요약하자면

지속 가능한 역할 수행을 위해 불합리한 부분을 개선되고 있다고 생각합니다.

 

방향은 보험료 차등화로 인하여 형평성 제고하고,

자기 부담금은 확대, 재가입 주기 단축

문제 원인 정확히 파악하여, 합리적 해결안 제시라고 생각합니다.

 

시간이 지날수록 보험료는 인하되지만 혜택은 줄어들고,

과거 실손 보험과 현재 실손 보험료 차이는 더욱 커질 것으로 생각합니다.

 

 

현재 건강하지만 보험료는 부담되시면 현재 3세대 실손보험 또는 4세대 실손보험을 추천드립니다.

 

보험료 부담이 적고 지금은 괜찮지만 앞으로 걱정되고, 보장내용도 중요하다 생각하시면,

기존 보험이 종합보험에 특약으로 가입되신 분이라면 보험료 감액 또는 3세대 실손 보험을 추천드립니다.

 

개인적으로 3세대 실손보험은 보장내용, 장기 유지 가능성을 고려하며 가장 합리적이라고 생각합니다.

 

	1세대 실손보험	2세대 실손보험	3세대 실손보험	4세대 실손보험
장점	입원시 자기부담금 0원 통원시 자기부담금 저렴 해외진료비 청구 가능 상해의료비 1000만원 한도로 의료비 지급 교통사고로 인하여 낸 돈이 없어도 상해 의료비 특약에 가입된 경우는 50% 지급	1세대 실손 보험에 비해 혜택은 줄어 들었지만 보험료 갱신폭은  혜택이 감소하는 만큼 보험료는 천천히 상승	1~2세대 실손보험 대비 저렴 현재 판매중인 상품 (1년갱신,단독실손,15년 재가입) 보험료 상승의 원인 MRI,도수치료,주사제 특약으로 따로 분리	개별 보험금 청구이력에 따라 보험료 차등화 본인손해율에 따라 내 보험료 결정
단점	5년갱신으로 보험료 인 상 높음  적립금 종합보험에 특약형태로 실손 보험 가입	3년갱신으로 보혐료 인상 높음 적립금 종합보험에 특약형태로 실손 보험 가입	전체 가입자 손해율 근거로 보험료 산출	자기부담금 상향 5년 재가입으로 인하여 보장해톅은 줄어듬

간략하게 세대별 실손보험 특징을 보시고 실손보험 준비하실 때 도움되셨으면 합니다.

 

다음 포스팅에서는 암보험에 대해 설명드리고,

암보험은 어떻게 준비해야 유리한지에 대해 설명 드리겠습니다.

 

 

따스한 보험(이승빈 팀장)